خانه / دانستنی های سلامت / متخصص آسیب شناسی کیست و چه مهارت هایی دارد؟

متخصص آسیب شناسی کیست و چه مهارت هایی دارد؟

متخصص آسیب شناسی کیست و چه مهارت هایی دارد؟


اینجا هیچ نوری ناشی از لامپ‌های لینولئوم سفید یا فلئورسنت وجود ندارد. موسیقی کلاسیک، کتابخانه‌های چوبی کوچک، میزی که در زیر کتاب‌های قطور پزشکی پنهان شده است. اسکلت انسان از میله‌ی فلزی آویزان است؛ من صدای تق تق همه‌ی استخوان‌هایی که تکان می‌خوردند را می‌شنوم. کفشهایم را درآوردم و کنار تخت پشتی‌دار ایستادم.

دکتر دنیل شادون دستانش را با‌خونسردی روی شانه‌های من گذاشت. من راست ایستادم و نفس عمیق کشیدم، از اینکه دستهایش به او چه می‌گویند در تعجب بودم. آیا وزنم به‌طور مساوی روی دو پاهایم تقسیم شده است؟ آیا یکی از شانه‌هایم از شانه‌ی دیگرم بلندتر است؟ او از من پرسید چه حسی دارم و من گفتم که کمرم آسیب دیده است. او زمزمه کرد، « هوم». شادوان پزشک متخصص استئوپاتیک یا آسیب‌شناس استخوان و عضله است و من قرار است به‌زودی تحت درمان مهارت‌های استادانه او در قالب آسیب‌شناس استخوان و عضله قرار بگیرم.

هرچند که آسیب‌شناسان اغلب از پزشکان عمومی قابل تشخیص نیستند (آن‌ها نیز مجوز دارند، می‌توانند دارو تجویز کنند و همانند یک پزشک عمل جراحی انجام دهند)، تحصیلات پزشکی آن‌ها ریشه در فلسفه‌ی مشخصی دارد. درست مانند همه‌ی پزشکان عمومی، پزشکان آسیب‌شناس آموزش داده می‌شوند تا بدن را تشویق کند تا با استفاده از حداقل میزان تهاجم، سالم شود. اختلاف‌های آموزشی آ‌ن‌ها عبارتند از، تمرکز بر چگونگی ساختار بدن‌ که عمیقا به میزان سلامتی ما مرتبط است.

این رشته بر پایه‌ی مهارت‌های دست بنا شده است، درمانی که جهت بهبود جریان هوا و خون و سایر مایعات در بدن طراحی شده است تا مکانیزم‌های خود شفابخش را افزایش دهد و عملکرد مغز، اعضا و مفاصل را بهبود بخشد. پزشکانی که مهارت‌های دستی را تمرین می‌کنند مانند شادوان، می‌گویند که می‌توانند به بدن کمک کنند تا با تنظیم بافت‌ها و استخوان‌ها سالم بماند. صداهایی مانند ضربات طولانی، ممکن است به‌طورفزاینده‌ای دلیل خوبی برای باور این دیدگاه پزشکی لمس محور باشد.

آسیب شناسی

به دلایلی، آسیب‌شناسی سریعا به درمان پایه‌ در سلامت امریکایی‌ها تبدیل شد. همانطور که با سرعت به ‌سمت کمبود بی‌سابقه با وجود پزشک روبرو می‌شویم، آن‌ها برای پر کردن این شکاف عمیق قدم برمی‌دارند. از هر چهار دانشجوی پزشکی یک دانشجو در ایالت متحده در دورهی آسیب‌شناسی عضو است و این تعداد به‌سرعت افزایش می‌یابد. در سال ۱۹۷۰، ۱۴۰۰۰ آسیب‌شناس در ایالات متحده وجود داشت؛ انتظار می‌رود تا سال ۲۰۱۶ این تعداد بیشتر از ۱۰۰۰۰۰ نفر برسد.

دفعه بعد که انکولوژیست، روانپزشک یا حتی پزشک مراقبت‌های اولیه خود را ملاقات می‌کنید، به گواهی‌نامه آن‌ها نگاه کنید؛ ممکن است بدون آنکه متوجه باشید یک آسیب‌شناس را ملاقات می‌کنید. پزشکان آسیب‌شناسِ امروزه می‌توانند در همه‌ی رشته‌های پزشکی دیده شوند؛ بوید باسر رئیس دانشگاه پیکویل، کالج پزشکی آسیب‌شناسی کنتاکی این را می‌گوید از هر ۱۰۰ آسیب‌شناس کمتر از ۵ نفر آنها دارای مهارتهای دستکاری لمسیِ فوق تخصصصی است، مانند آنچه که شادوان انجام می‌دهد. اما ۹۵ نفر دیگری که آموزش نیز دیده‌اند احتمالا فقط از دست‌هایشان استفاده کنند. مطالعات دو دهه‌ی گذشته ارتباط بین تماس و درمان سریع‌تر جراحت، ایمنی قوی‌تر و درد کاهش یافته شده را نشان می‌دهد که به پزشکانی که بیمارانشان را لمس می‌کنند، خاطر نشان می‌کند که ممکن است برای درمان پزشکی موثرتر باشند.

باسر و دیگر پزشکان، همچنین می‌گویند لمس کردن برای تشخیصِ موثر، تعیین کننده است. با توجه به این مفاهیم، این ناراحت‌کننده است که بسیاری از پزشکان دستانشان در جیب‌هایشان محکم‌تر قرار می‌دهند (این درست است، ببنید چرا بیشتر پزشکان با شما دست نمی‌دهند)، معاینه کامل فیزیکی وجود ندارد و در برخی از موارد به پزشکی از راه دور تبدیل می‌شود، از طریق صفحات نمایش و از راه دور اداره کردن جراحیها اقدام می‌کنند.

موج فزایند‌ه‌ایی از علاقه به آسیب‌شناسی ممکن است این روند را به حالت تعادل برساند، و پزشکان آموزش دیده در هنر و علم لمس کردن به همکاران پزشک عمومی خود در بیمارستان‌ها و کلینیک‌های سراسر کشور ملحق شوند.

مهارتهای دستکاری لمسی رویکرد سنتی استخوان‌درمانی را به درمان پزشکی نشان می‌دهد. همچنین شواهدی وجود دارد که آن می‌تواند به تسکین درد کمر کمک کند، آنچه که من را وادار کرد تا در دفتر شادوان بایستم، به موسیقی کلاسیک گوش ‌دهم و روی تنفسم تمرکز ‌کنم.

شادوان از من خواست طاق باز، روی تخت معاینه دراز بکشم. او صندلی‌اش را رو به من چرخاند و دستانش را زیر پشتم لیز داد با کف دست لمس کرد. دیدگاه‌های آسیب‌شناسی متعددی وجود دارد و او در یک نوع که به استخوان‌درمانی جمجمه‌ای معروف است، تخصص دارد، بعضا بر تمرین‌های بحث‌برانگیزی روی استخوان‌های جمجمه‌ای و بافت‌های اطراف مغز و نخاع فقرانی تمرکز دارد.

آسیب‌شناسانی مانند شادوان مخصوصا نگران افزایش جریان مایعِ مغزی نخاعی هستند که مواد مغذی را مهیا می‌سازد، مغز داخل جمجمه را لایه‌گذاری می‌کند و به‌ شکل ریتمیک در مغز و بین غشاهایی که آن‌را احاطه کرده‌اند و در ستون فقرات بالا و پایین وجود دارند به گردش در‌می‌آید.

همانطور که شادوان با انگشتانش هر کدام از مهره‌های ستون فقراتم را معاینه‌ی می‌کرد فلسفه‌ی علم آسیب‌شناسی را توضیح می‌داد: بسیاری از داروها با نشانه‌ها مقابله می‌کند نه با دلیل. شما بی‌خواب نیستید، چیزی موجب خوابیدن شما می‌شود؛ تهوع دارید، چیزی پاسخ تهوع شما را مسدود می‌کند. او چشمان قهوه‌ای تیره و ریش مرتب شده‌ایی دارد، بیشتر خردمند سواحل شرقی است تا روحانی عصر جدید.

به‌گفته‌ی او، پزشکی که بیماران را درمان می‌کند به دنبال علت وجود بیماری و حل شرایطی است که موجب مشکل می‌شود. او می‌گوید: هنگامی که این نوع درمان ضروری باشد شادوان از آن استفاده می‌کند. داروها و عمل جراحی اغلب راه کم تاثیرتر و ناسالم‌تری برای مقابله با بیماری هستند. اما گاهی اوقات آن‌ها نیز ضروری هستند. اگر بیمار به جایگزین کردن زانو و یا اشعه درمانی برای سرطان نیاز دارد، شادوان آن‌ها را به یک متخصص ارجاع می‌دهد و مهارت‌های دستکاری لمسی را به عنوان یک درمان مکمل پیشنهاد می‌کند.

ماساژ درمانی

انگشتانش را روی ستون فقراتم به ‌سمت ران پای راستم حرکت داد، سپس به‌آرامی از پا تا مچ پا حرکت کرد. او حرکت و کیفیت بافت‌ها را چک می‌کرد. او در مورد بافت و انعطاف‌پذیری استخوان‌ها، مفاصل، عضلات، رباط‌ها، نیام‌ها و ارگان‌هایی که از سرانگشت کوچکترند و در سلامتی من موثر، توضیح می‌دهد و می‌گوید که چه تنظیماتی آنها را بهتر می‌کند و آن اندام‌ها خیلی چیزها به او خواهند گفت.

او جای خود را با قرار گرفتن در انتهای تخت، مقابل پاهایم تغییر داد. او به آرامی انگشتانش را بین تاندون‌های روی پای راست قرار دارد و من احساس ناخوشایندی داشتم. وقتی او همان نقطه را در پای چپم دست زد، ابروهایم به حالت سوال بالا رفتند، من به او گفتم آنجا اصلا آسیب ندیده است. او سر تکان داد.

پاهایم که کمتر حساس هستند را در دستانش گرفت، شادوان کف دستش را روی کف پای من قرار داد و به‌آرامی پا را رو به بیرون چرخاند. او پرسید، درد می‌کند؟ من: نه. همان موقعیت را روی پای راستم تکرار کرد. ” آی!” جیغ زدم، کمی به حال خود برگشتم. درد تنها در پای راستم وجود داشت، در طول رانم و در پشتم. مشقت بار نبود اما کاملا غیر منتظره بود. شادوان سری تکان داد و گفت من فکر می‌کردم که ممکن است وجود داشته باشد. کمی نگران کننده است که به نظر می‌رسد او درباره‌ی بدن من چیزهایی می‌داند که من نمی‌دانم.

مچ پایم مدتی است که آسیب دیده است، شادوان پیشنهاد می‌کند که برای کم کردن درد در مچ پایم که هنوز درمان نشده است، در حین راه رفتن به طور ناخودآگاه به پایم بیشتر توجه کنم. این توجه مچ پایم را آرام می‌کرد، اما همچنین چگونگی توزیع وزن را در بدنم تغییر می‌داد، که موجب می‌شد رانم بچرخد و به پشتم فشار وارد کند، عدم تعادلی که می‌تواند موجب کشیدگی عضلات شود و روی اعصاب فشار وارد کند. من هیچ راهی برای آزمایش این تئوری نداشتم، اما داشتن راه حل فریبنده به نظر می‌رسید.

ماساژ درمانی ممکن است به طور مفیدی عضلات سفت نزدیک ستون فقرات را ورزیده کند؛ یک پزشک عمومی ممکن است یک مسکن تجویز کند. اما شادوان آنچه را که بیشتر شبیه به حل کردن آهسته احساس می‌شود انجام می‌دهد، آنچه که او را به عنوان بازنشانی تنظیم بافت‌ها و استخوان‌ها توصیف می‌کند، به طوری که وزنم را بیشتر به طور مساوی تحمل کنم و به همین ترتیب خون و سایر مایعات شفا بخش می‌توانند بدون هیچ مشکلی از طریق سیستم بدنم جریان یابند.

دکتر آسیب شناس

علی رغم اینکه مهارت‌های آسیب‌شناسانه اغلب برای درمان شرایط اسکلتی عضلانی مانند پشت، مفاصل، درد گردن استفاده می شود، کار‌ورزانش معتقدند که آن می‌تواند برای درمان گستره‌ی وسیعی از مشکلات پزشکی، از قبیل آسم تا میگرن و علائم پارکینسون ارائه شود. برخی از تحقیقات این نتیجه را تائید می‌کند. شواهدی وجود دارد که نشان می‌دهد استفاده از مهارت‌های دستکاری لمسی برای درمان بیماران مسن با التهاب ریه، زمان بستری را کوتاه‌تر و نیاز به استفاده از دارو را کمتر می‌کند. مطالعات دیگری از ارتباط بین مهارت‌های دستکاری و فعالیت سیستم اندوکانابینوئید، همان سیستمی که تحت تاثیر حشیش ضد درد در ماری‌جوآنا وجود دارد، بحث می‌کند .

اما نتایج مطالعات روی هم رفته مغشوش به نظر می‌رسد و تعداد کمی از آزمایشات قابل قبول است. بخشی از مطالعات درباره‌ی مهارت‌های دستکاری لمسی، همانند درمان‌های طب سوزنی، به‌سادگی با مدل علمی تست بالینی قابل محک نیستند. استاندارد طلایی دوسرکور است، مطالعه‌ی کنترل شده با دارونماها به صورتی است که نه بیمار نه پزشک درمورد اینکه فرد درمان می‌شود یا خیر، نمی‌داند. این مطالعات در مهارت‌های دستکاری فوق‌العاده دشوارند، چرا که باید درمان “ساختگی” انجام دهید. در بهترین حالت، بیمار نمی‌خواهد بداند که درمان می‌شود یا نه اما پزشک می‌خواهد.

دلیل دیگری که ممکن است فرهنگی باشد: راه پزشکی به ‌طور تاریخی در آموزش پزشکان برای انجام تحقیقات بهتر است و پزشکان زیادی انگیزه‌ی چندانی برای انجام آزمایشات بالینی روی مهارتهای دستکاری لمسی ندارند. فقط درصد کمی از پزشکان، مهارت‌های دستی را انجام می‌دهند و برخی درمورد درمان با این روش با شک و تردید نگاه می‌کنند. در سال‌های اخیر، فشارهایی برای آزمایشات دقیق‌تر و بیشتر شده که نهایتا باید درمورد چگونگی و شرایط این درمان که موثرترین است اطلاعات بیشتری گسترش پیدا کند.

شادوان صندلی خود را به‌سرعت به عقب برگرداند، ایستاد، بازوی راستم را نگه‌داشت. مفصل شانه‌ام را چرخاند، بعد آرنجم، نقاط حساس را تا زمانی‌ که نقطه حساسی وجود نداشته باشد مالید. درمان یادآور یک جلسه درمان فیزیکی است که درمانگر ممکن است نقاط حساس که عضلات در آن قرار دارند و تا زمان آزادسازی عضلات به آنها فشار می‌آورند را بیابند.

آسیب شناسی

برای پیداکردن نقطه‌ی درد، در بیرون از آرنجم، شادوان بازویم را به‌آرامی به بالا حرکت داد و به سمت داخل پیچ داد، که باعث درد در بازو به دنبال آن در همان زمان در سرم شد. او قسمت نرم بازوی مرا روی میز پایین آورد و انگشتانش را روی شکمم، نزدیک نافم فشار داد، درحالی‌که توضیح می‌داد که چگونه اطلاعات را می‌گیرد و آن‌ها را درچارچوب کلی بدن در سیستم tensegrity بدن قرار می‌دهد. من بیمار گیج و منگی بودم طوری‌که سخت روی آنچه او می‌گفت تمرکز می‌کردم. همانطورکه او با قدرت کف دستش را روی قفسه سینه‌ام فشار می‌داد، نفس کشیدم، و به سختی از او پرسیدم منظورت از سیستم tensegrity چیست.

شادوان می‌گوید که tensegrity اصطلاحی است که توسط معمار باکمینستر فولر ابداع گردید، که برگرفته از دو واژه‌ی تنش و یکپارچگی است. در معماری، tensegrity را در گنبدها می‌یابید، جایی که شبکه‌ایی از مفاصل به‌ هم‌ پیوسته که سراسر آن به ‌وسیله مواد کششی پوشیده شده است و نیرو را به سراسر آن چیز منتقل می‌کند. تمدن‌های اولیه اهرام عظیم و زیگورات‌هایی که به سادگی روی هم جمع شده بودند را ساختند: بدون tensegrity. زمانی که ما بر این مفهوم مسلط شدیم، به ما اجازه ساخت پل‌های معلق و آسمان خراش‌ها را داد، ساختمان‌هایی با ارتفاع بسیار بزرگتر از یک پا.

او ادامه داد: مانند آسمانخراش‌ها، انسان‌ها پاهای کوچکی دارند و بدن و سر نسبتا بزرگ. مغز ما بر بخش‌هایی از بدن که وابسته به بخش دیگر است نظارت می‌کند و تصمیم می‌گیرد، خب، به کمی تنش بیشتر در این‌جا و کمی کمتر در آنجا نیاز داریم. مغز همه را در یک زمان انجام می‌دهد، چه درحال نشسته باشیم، ایستاده، درحال دویدن و یا پرتاب کردن. تعداد محاسبات ناخودآگاه مغز باورکردنی نیست. درمان آسیب‌شناسانه به بدن کمک می‌کند تا در چگونگی توزین وزن و نیرو کارآمدتر باشد.

شادوان انگشتان خود را روی بدنم جمع کرد و روی قفسه‌ی سینه‌ام کشید. تمام بدنم مانند یک رشته‌ی منقبض لرزید. او توضیح می‌‌دهد که به همین دلیل است وقتی کسی را درمان می‌کنیم، درمان او از سر تا پا می‌باشد، خواه اینکه آسیبی در سر داشته باشد یا اینکه مچ‌ پایش شکسته باشد. بدن در تلاش است همه‌ی وزن را توزیع کند و آن را در تعادل با پاهای کوچکمان قرار دهد. وقتی شما آسیب می‌بینید، ناگهان نواحی نزدیک به‌جایی که آسیب دیده است ممکن است مجبور شود وزن بیشتری از سهمش را حمل کند، نهایتا به مشکلاتی دور از ناحیه‌ی آسیب دیده منجر می‌شود.

اگر مچ پایتان پیچ خورده باشد به زانو، ران، کمر و شانه‌هایتان آسیب می‌رساند؛ حتی ممکن است سردرد بگیرید. به یک استخوان‌درمان‌گر که در مهارتهای دستکاری تخصص دارد مراجعه کنید آن‌ها همه سیستم بدن را درمان خواهند کرد tensigrity .برای بوجودآوردن و امتحان کردن مدل‌هایی در زمینه‌های زیست‌شناسی سلولی استفاده شده است، اما درست مانند بسیاری از مراقبت‌های پزشکی، مفاهیم تئوری آن اثبات نشده است. با این‌حال، حسی شهودی را می‌سازد: چون که سیستم عضلانی اسکلتی به‌شکل تنگاتنگی با سیستم عصبی مرتبط شده است، که عملکرد ارگان‌های داخلی را کنترل می‌کند، تئوری می‌گوید که تنظیم ساختار می‌تواند در طیف متناوبی از فرآیندها در بدن انسان تاثیر بگذارد، که این شامل انواع بیماری‌ها می‌شود.

ماساژ و آسیب شناسی

ذهن من یک قایق پارویی بی مهار است. پاروها از قفلشان در زیر آب جدا شده‌اند. اما من سعی می‌کنم این را به‌یاد آورم: بدن انسان بیشتر به یک آسمان‌خراش شبیه است تا هرم، زیرا اگر مچ پایتان پیچ بخورد به یک سردرد ختم می‌شود.

اخیرا اشتیاق بیشتری برای طب پیشگیری هم از طرف دولت (به‌عنوان یکی از ویژگی‌های قانون پیشگیری مقرون به صرفه) و هم از طرف بیماران بوجود آمده است. ممکن است دلیل آن افزایش پزشکان در حال آموزش در کالج‌های آسیب‌شناسی و تاکید بر دیدگاه مراقبت‌های پیشگیرانه باشد. چونکه در طول تاریخ وارد شدن به مراکز آموزشی آسیب‌شناسی نسبت به مراکز آموزش پزشکی مرسوم ساده‌تر بوده است، هرچند که برخی آن را به عنوان دریچه‌ای برای مدرک پزشکی می‌بینند. اما نمرات متقاضیان در طی دهه‌ی گذشته به طور پیوسته‌ای درحال افزایش است و رقابت برای کسب موقعیت در کالج‌های آسیب‌شناسی گسترش یافته است. سال گذشته، ۱۷۹۴۴ فرد امیدوار برای ۶۲۰۰ جای خالی درخواست دادند.

وقتی از مطب شادوان خارج شدم، عمیق‌تر از گذشته نفس می‌کشیدم.

درحالی‌که بسیاری از پزشکان متخصص به درآمد بالا و تخصص معتبرتر مانند قلب و عروق و جراحی متمایل هستند (بخشی به این دلیل که هزینه‌ی بیشتری برای پرداختن دارند)، ۶۰ درصد آسیب‌شناسان، پزشکان مراقبت‌های اولیه هستند. آنها با الهام از ماموریت‌های اجتماعی ابلاغ شده در مراکز آموزشی آسیب‌شناسی، بیشتر از یک پنجم تمرینات خود را در جوامع محروم، هم شهری و هم روستایی به پایان می‌رسانند. براساس آمار انجمن آسیب‌شناسی امریکا، فارغ‌التحصیلان آسیب‌شناس به‌شکل گسترده‌ای به این روند ادامه می‌دهند. این ممکن است خبر خوبی برای کشوری باشد که تعداد پزشکان متخصص آن که مراقبت‌های اولیه را انجام می‌دهند درحال کاهش است و پیش‌بینی کمبود پزشک به جوامع محروم ضربه ‌خواهد زد.

در عین حال که تعداد آسیب‌شناسان درحال افزایش است، خطوط مبهم بین آسیب‌شناسی و پزشکان عمومی در حال تار شدن است. سال گذشته، شورای اعتباربخشی آموزش پزشکی و تخصصی برنامه ادغام رزیدنتی آسیب‌شناسان و پزشکان عمومی که همواره جدا بودند به یک سیستم واحد بدل گردید. به این معنا که تا سال ۲۰۲۰ همه پزشکان در ایالات متحده، چه پزشک عمومی یا آسیب‌شناس، آموزش پزشکی خود را زیر یک چتر به پایان می‌رسانند. در بیانیه‌ای، استفان شانون، رئیس انجمن آمریکایی دانشکده های پزشکی آسیب‌شناسی، اعلام کرد که افزایش توانایی همه پزشکان در یادگیری ویژگی‌های منحصربه‌فرد حرفه‌ی پزشکی آسیب‌شناسی، نه تنها ساده و موثر است بلکه روند فوق تخصصی را تقویت می‌کند.

وقتی از دفتر شادوان خارج می‌شدم، نسبت به این که چند ماه باید عمیق‌تر نفس بکشم، درد کمر من کم شده است و بازوهای من در کنارم تلوتلو می‌خورد و به‌نظر می‌رسد جمجمه‌ام راست‌تر در بالای ستون فقراتم قرارگرفته، فکر می‌کردم. حس سرخوشی و پریشان‌خیالی داشتم، تمام بدنم برای ساعت‌ها این حس را زمزمه می‌کرد. می‌دانستم پس از تاثیرات مطبوع اولیه، حداقل به‌ مدت یک روز عمیقا احساس درد خواهم داشت.

در کوتاه مدت، درد کمرم کم شد، تاثیری که همچنین در آزمایشات بالینی گزارش شده است که تاکید می‌کند مهارتهای دستکاری لمسی می‌تواند میزان برگشت‌پذیری درد را کاهش دهد، کاربرد داروهای ضد درد را افزایش و روزهای ازدست رفته در کار را کم کند. تاثیرات طولانی مدت هر نوبت، مستلزم درمان مشکل‌تر است. دستکاری لمسی برای پشتیبانی از مکانیزم‌های ترمیمی بدن طراحی شده است، بنابراین سریع‌تر بهبود می‌یابید و در طول زمان سالم‌تر می‌شوید. نمی‌توانم بگویم چه اندازه سریع‌تر با این نوع درمان نسبت به درمانهای دیگر بهبود یافتم. یا چه اندازه سریع با درمان‌های معمول‌تر ممکن است بهبود یابم. گاهی اوقات هنوز کمرم درد می‌گیرد، اما کل روز پشت کامپیوتر به‌شکل قوز کرده می‌نشینم.

منبع مجله سلامت

درباره ی tebi

همچنین ببینید

چگونه چشم خود را تقویت کنیم؟ ۱۵ راه داشتن چشمانی قوی و سالم

چگونه چشم خود را تقویت کنیم؟ ۱۵ راه داشتن چشمانی قوی و سالم

دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *